ABUSO SEXUAL E PSEUDO-EPILEPSIA

ABUSO SEXUAL E PSEUDO-EPILEPSIA

Paulo Cesar Trevisol Bittencourt, MD, MSc*
Paulo Roberto Wille, MD **
João Quevedo, MD***
Cristini Piacentini Boppre ****
Ilma Gaspar *****
*Professor da Disciplina de Neurologia/UFSC
**Clinica Radiológica Blasinger, Buddenbrock & Benz, Mainz, Alemanha
***Centro de Memória , Departamento de Bioquímica, ICBS, URGS
****Psicóloga da Clínica Multidisciplinar de Epilepsia/SUS, Florianópolis/SC
*****Assistente Social da Clínica Multidisciplinar de Epilepsia/SUS, Florianópolis/SC
Endereço para correspondência:

Dr.Paulo César Trevisol Bittencourt
Neurologia/Departamento de Clínica Médica/UFSC
88040-970 – Florianópolis/Santa Catarina/Brasil
pcb@neurologia.ufsc.br
www.neurologia.ufsc.br
 

 
SEXUAL ABUSE AND PSEUDOSEIZURE : CASE REPORT

Sexual abuse are close related to pseudoseizures. This seizure type use to be unresponsible to medical treatment and frequently induce the misdiagnosis of refractory epilepsy. We present here a case of a 29 years-old woman with poor outcome epilepsy for 5 years. The diagnosis of pseudoseizure was suspected during assessment by a multidisciplinary team. Sexual abuse occurred between since 13 to 18 years-old. She remain under neurological and psychological care and her pseudoseizures decreased in both intensity and frequency. The authors emphasizes the correlation between pseudoseizures and sexual abuse, alerting for the unnecessary expensive, and sometimes iatrogenic complementary diagnosis methods. Moreover we would like to point out that the early diagnosis is very important for psychiatric prognosis. Finally, the authors suggest that a multidisciplinary team is the best approach in the evaluation of patients presenting refractory seizures, does not matter if they are genuine epileptic fits or not.

Key words: sexual abuse, pseudoseizure, diagnosis.

RESUMO

História de abuso sexual está relacionada com o surgimento de crises psicogênicas. Tais crises geralmente não respondem a terapia medicamentosa e frequentemente induzem ao diagnóstico equivocado de epilepsia refratária. Os autores apresentam o caso de uma paciente de 29 anos encaminhada para avaliação de epilepsia de difícil controle com 5 anos de evolução. O diagnóstico de pseudo-epilepsia foi suspeitado após uma abordagem multidisciplinar que revelou história de incesto dos 13 aos 18 anos de idade. A paciente segue em acompanhamento neurológico e psicológico, persistindo apresentando crises; porém, com menor freqüência e intensidade. Ressaltamos a relação entre história de violência sexual e pseudo-epilepsia e alertamos para o risco da utilização excessiva de exames complementares, tornando a investigação onerosa e até mesmo iatrogênica. Igualmente enfatizamos que o diagnóstico precoce de crise psicogênicas tem implicações prognósticas, pois a resposta satisfatória ao tratamento psicoterápico é inversamente proporcional ao tempo de duração do distúrbio psiquiátrico. Finalmente, salientamos que uma abordagem multidisciplinar, parece ser a melhor forma de avaliar pacientes sofrendo de crises refratárias, sejam elas epiléticas ou não.

Palavras-chave: abuso sexual, pseudo-epilepsia, diagnóstico

INTRODUÇÃO

Um passado marcado por violência é um achado freqüente entre pacientes portadores de doenças classificadas como psicossomáticas. Dentre as ofensas mais comuns, abuso sexual tem assumido ares de epidemia na atualidade. Observações oriundas de sociedades desenvolvidas, informam que a prevalência de abuso sexual e incesto é elevada entre estes pacientes, vitimando principalmente a população feminina. Dois estudos revelaram dados similares: 38 a 45% das mulheres sofreram algum tipo de abuso sexual na adolescência, enquanto que 16 a 21% delas tiveram relacionamento incestuoso1,2.

Por outro lado, à semelhança dos pacientes identificados como psicossomáticos, também aqueles rotulados como psiquiátricos, evidenciam em estudos distintos, uma alta prevalência de abuso sexual (18,3 a 35,7%) e violência infantil (13,4 a 51%)3,4. Aliás, distúrbios como depressão, dependência de álcool e de outras drogas legais ou ilegais, fobias e distúrbios histéricos conversivos que as vezes mimetizam genuínas crises epiléticas, possuem forte conecção com história de sevícias na infância5. Neste aspecto, apesar da contribuição trazida pela moderna epileptologia, facilitando a compreensão da fenomenologia relacionada as epilepsias, particularmente do componente parcial das mesmas, não raramente haverá dúvida para se estabelecer com segurança qual a natureza da crise apresentada por um(a) determinado(a) paciente em particular. Admite-se entretanto, que pessoas com epilepsia, quando comparadas com sofredoras de ataques psicogênicos, exibem significativamente menos sintomas depressivos e distúrbios de personalidade6,7. Contudo, apesar destas peculariedades dos psicogênicos, ainda não foi possível estabelecer um perfil psicológico que seja considerado como típico para fins diagnósticos.

Certamente que vários pacientes sofredores de crises, provocarão dúvidas e nalgumas vezes, haverá dificuldade para se estabelecer convictamente qual sua verdadeira condição, se orgânica ou psicogênica. Certo também que muitas vezes, somente a observação clínica da crise, algumas vezes obtida através da sua indução por regressão hipnótica, permitirá uma segura distinção. Contudo, em situações muito especiais, video-telemetria será um recurso crucial para um diagnóstico correto8.

Todavia, é melancólico e nauseante constatar no cotidiano, o tratamento estúpido e geralmente truculento dispensado a pacientes supostamente psicogênicas. Vítimas de preconceito idiota, acabam sendo tomadas por doentes artificiais ou pseudo doentes, sofrendo toda sorte de desatinos nas dependências de hospitais que agravam ainda mais seu calvário existencial. Em situação oposta, observa-se com razoável frequencia, investigações complementares fabulosas de sintomas exclusivamente psicogênicos não reconhecidos apropriadamente.

Para ilustrar a importância do tema, nós relatamos o caso de uma paciente jovem, sofredora de ataques psicogênicos como única modalidade de crise. Ela estava em seguimento ambulatorial desde há vários anos; afastada do trabalho há quase uma década, com os diagnósticos de epilepsia refratária associada com síndrome motora obscura a esclarecer.

RELATO DO CASO:

S.S.L., 29 anos, casada, branca, de origem açoriana, bancária, natural e procedente de Florianópolis, iniciou com sintomas neurológicos há cerca de 10 anos. Referia no princípio, dificuldade para deambular como principal sintoma. Com o passar do tempo, ataques horríveis passaram também a fazer parte da sua síndrome. Desde esta época é frequentadora assídua de consultórios neurológicos diversos, sendo submetida neste período a uma exaustiva investigação diagnóstica. Ela está em benefício prolongado da previdência social e afastada do seu trabalho desde há mais de 5 anos. Exames complementares realizados incluem: 6 EEGs, 2 Mapeamentos Cerebrais, 2 TAC de Crânio, 1 RNM de Crânio, 1 RNM de medula cervical e torácica, 2 EMGs e uma biópsia muscular. Além destes, dezenas de outros de menor complexidade e agressividade. Todos eles eram normais ou negativos, ou exibiam alterações irrelevantes. Por ocasião deste último procedimento (biópsia), há cerca de 5 anos, apresentou um ataque classificado como de natureza epilética. Desde então, tais crises tem se repetido com certa regularidade, apesar de medicada com drogas anti-epiléticas maiores em mono ou politerapia. Por ocasião da avaliação inicial na Clínica Multidisciplinar de Epilepsia do S.U.S/Florianópolis, estava em uso de 400mg de fenitoína (PHT) e 30 mg de diazepam diariamente. Seu exame clínico revelava como únicas alterações: hirsutismo facial e hiperplasia gengival difusa, hiperreflexia profunda universal e simétrica, associada com ansiedade importante. O diagnóstico de epilepsia passou a ser seriamente questionado, em virtude do padrão bizarro das suas crises descritas pelo seu marido: grunhia e fazia movimentos de báscula da bacia durante os episódios. Além disso, suas pálpebras tremiam sem cessar e freqüentemente girava rápida e alternadamente sua cabeça durante seus ataques. Quase sempre tinham este mesmo ritual. Nesta primeira ocasião, foi lhe recomendada uma supressão paulatina de PHT. Numa segunda visita ao serviço, duas semanas após, a assistente social obteve a informação de ter sido vítima de abuso sexual por parte do pai, desde sua puberdade até os 18 anos. Nesta ocasião, questionada sobre sua sexualidade e a necessidade da observação de uma das suas crises para poder receber tratamento adequado, exibiu crise francamente psicogênica, com características similares àquela descrita acima. Em seis meses de acompanhamento ambulatorial sem qualquer uso de droga anti-epilética (DAE), segue em tratamento psicoterápico e opina que “meus ataques estão mais fraquinhos e estou mais animada com a vida”. Objetivamente percebe-se um nível de ansiedade menor e a persistência dos efeitos dermatológicos associados ao uso prolongado de PHT.

DISCUSSÃO

Nosso caso suporta a máxima de que em todos os indivíduos com crises refratárias, particularmente mulheres jovens, a pesquisa de abuso sexual deveria ser sistematicamente levada a cabo. Esta recomendação se deve a freqüente associação entre passado de violência sexual e síndromes neuro-psiquiátricas diversas, uma conexão desde há muito tempo estabelecida. Por outro lado, a despeito de todo avanço tecnológico, história e exame clínico persistem sendo ferramentas fundamentais para um exercício sábio da arte médica. Aliás, se este preceito milenar fosse tomado em consideração, a paciente seria poupada da colossal e estapafúrdia investigação neuro-tecnológica levada a cabo. Seriam reconhecidas facilmente várias nuances sugestivas de crises pseudo-epiléticas. Seus ataques, por exemplo, tinham características semiológicas bem peculiares; tais como, movimentos pélvicos mimetizando cópula, vocalizações e giro alternante da cabeça durante os eventos, além de flutter palpebral9.

Além disso, a hiperreflexia tendinosa observada, que muito provavelmente gerou o diagnóstico de síndrome motora a esclarecer (sic), que por sua vez deve ter sido a justificativa para a infeliz biópsia muscular implementada, seria encarada como consequencia natural do seu nível exagerado de ansiedade. E esta, ao contrário de alguns profissionais que interferonicados passaram a apregoar uma epidemia de esclerose múltipla em nosso país tropical, continua sendo a causa mais comum de resposta exagerada e universal dos reflexos tendinosos.

Por outro lado, gostaríamos de salientar que todas estas informações diagnósticas, foram obtidas sem qualquer esforço especial por nossa equipe multidisciplinar; contudo, enfatizamos que a história de abuso sexual prévio, foi obtida por membros não médicos do grupo. Infelizmente, sexo é tabu nas sociedades civilizadas, onde práticas aberrantes rotineiras são um detalhe habitualmente sonegado aos médicos. Todavia, quando é criada uma atmosfera de confiança por uma equipe de profissionais, ele costuma chegar a pelo menos um dos seus membros, permitindo a inclusão do item no raciocínio diagnóstico médico. Isso por si só, enfatiza a importância e a eficácia de uma assistência multidisciplinar àqueles indivíduos sofredores de crises, independendo de como estas tenham sido classificadas.

Reconhecemos ser particularmente notável que epilepsias parciais originárias no lobo temporal e mais freqüentemente aquelas do lobo frontal, podem manifestar-se com crises francamente bizarras, promovendo dificuldades diagnósticas com pseudo-epilepsia. Aliás, um diagnóstico apropriado de pacientes com epilepsias frontais, poderá requerer emprego prolongado de vídeo-telemetria ou até mesmo monitorização invasiva. Contudo, o oposto parece ser bem mais freqüente, com pacientes apresentando crises genuinamente psicogênicas erroneamente interpretadas como epiléticas. Sabe-se, por exemplo, que é elevada a incidência de indivíduos portadores de crises pseudo-epiléticas ostentando o diagnóstico de epilepsia intratável. Significativamente, ela é estimada entre 20 a 36% de uma amostra composta exclusivamente por supostos epiléticos refratários.

Um outro aspecto relevante que deve ser considerado nestes pacientes, é a importância prognóstica de um diagnóstico precoce. Admite-se atualmente que isto tem implicações marcantes. Por exemplo, Longstreth et al. demonstraram que em indivíduos vítimas de abuso sexual, uma resposta satisfatória ao tratamento psicoterápico era inversamente proporcional ao tempo de duração do distúrbio psiquiátrico10.

O presente caso é também ilustrativo de que exames complementares solicitados de maneira abusiva, podem adicionar ainda mais confusão diagnóstica. Alterações mínimas e irrelevantes em um determinado exame prévio passaram a justificar exames mais complexos e agressivos. Exemplificando, biópsia muscular foi recomendada após a detecção de anormalidades em um esdrúxulo eletromiograna; demonstrando o potencial mórbido da moderna neuro-tecnologia.

É oportuno enfatizar que a maioria dos distúrbios apresentados em um ambulatório de Neurologia ou de Psiquiatria, não revelam alterações imagenológicas ou laboratoriais expressivas, sendo diagnosticados apenas com o arsenal semiológico tradicional. Aliás, este persiste sendo de valor inestimável para um diagnóstico apropriado em todos os seres vitimados por violência, independendo da sua qualificação zoológica.

Outra forma de violência perpetrada contra esta paciente foi o uso de DAEs. Ora, desde há muito tempo sabe-se do potencial tóxico das mesmas; deterioração cognitiva, incremento de psico-patologias latentes e desencadeamento de transtornos comportamentais graves, estão não raramente associados com o uso de DAEs. Além disso, PHT, uma das drogas utilizadas por SSL, possui uma capacidade ímpar para produzir alterações estéticas relevantes; idênticas àquelas exibidas por nossa paciente11,12,13. É bastante provável que SSL tenha aumentado seu sofrimento psíquico, em decorrência dos efeitos colaterais das DAEs abusivamente empregadas no seu tratamento.

Finalmente, devemos ter em mente que abuso sexual e incesto, são freqüentes nas sociedades ditas primeiro-mundistas, e nestes países com estatísticas reveladoras, considera-se prioritariamente esta possibilidade em pacientes com diagnósticos neuro-psiquiátricos1,2. A exagerada freqüência deste problema nos países desenvolvidos, promoveu um resgate de princípios básicos da prática médica; com diversos profissionais enfatizando a importância da história e exame clínico e consequente minimização do valor atribuído a exames complementares. Como padecemos de indolência crônica, desgraçadamente ainda não dispomos de dados nacionais; contudo, supõem-se a existência de uma prevalência similar entre nós. Por isso, neste aspecto nós deveríamos buscar inspiração em Goeth: “O indivíduo inteligente aprende com a experiência dos outros e o burro pela própria…”. O Brasil presencia atualmente uma descomunal avalanche tecnológica, semelhante àquela enfrentada pelas nações desenvolvidas. Esta deformação, além de inviabilizar economicamente qualquer sistema de saúde, patrocinará iatrogenias diversas conforme evidenciada neste caso, onde, surrealmente, o único exame essencial para um diagnóstico apropriado da sua condição era a observação clínica.

REFERÊNCIAS

1. Russel DEH. The secret trauma: incest in the lives of girl and women. New York, Basic Books, 1986.

2. Wyatt GE. The sexual abuse of afro-american and white american women in childhood. Child Abuse Negl 1985, 9: 507-519.

3. Brown GR, Anderson B. Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histores of sexual and physical abuse. Am J Psychiatric 1991; 148: 55-61.

4. Chu JA, Dill DL. Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. Am J Psychiatry 1990; 147: 887-892.

5. Pribor EF, Dinwiddie SH. Psychiatric correlates of incest in childhood. Am J Psychiatry 1992; 149: 52-56.

6. Lempert T, Schmidt E. Natural history and outcome of psychogenic seizures: a clinical study in 50 patients. J Neurol 1990; 237: 35-38.

7. Vanderzant CW, Giordani B, Berent S, Dreifuss FE, Sackellares JC. Personality of patients with pseudoseizures. Neurology 1986; 36:664-668.

8. Bowman ES, Markand ON. Psychodynamics and psychiatric diagnoses of pseudoseizure subjects. Am J Psychiatry 1996; 153: 57-63.

9. Gates JR, Venkat R, Whalen S e Loewenson R. Ictal characteristics of pseudoseizures 1985; 42: 1183-1187.

10. Longstreth GF, Mason C, Schreiber IG, Tsao-Wei D. Group psychotherapy for women molested in childhood: psychological and somatic symptoms and medical visits. Int J Group Psychother 1998;48(4):533-4.

11. Trevisol-Bittencourt PC, Reis da Silva V. Molinari MA, Troiano AR. Phenytoin as the first option in female epileptic patients? Arq Neuropsiquiatr (submetido).

12. Lennox WG. Brain injury, drugs, and environment as causes of mental decay in epilepsy. Am J Psychiatry 1942; 99:174-180.

13. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990; 48: 360-365.

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