QUANDO TRATAR CRISES ÚNICAS OU RARAS ?

QUANDO TRATAR CRISES ÚNICAS OU RARAS ?

Paulo César Trevisol-Bittencourt

“Crises epilépticas raras ou únicas, também como aquelas que ocorrem durante uma enfermidade aguda, não devem ser classificadas como epilepsia” (GASTAUT, 1973).

CRISES ÚNICAS

Embora o atendimento ao paciente que apresentou uma primeira crise epiléptica seja uma situação freqüente na prática médica, muito pouco tem sido publicado a respeito. Pretendemos aqui, com base em revisão da literatura, formular propostas para um manuseio adequado do problema.

Um renomado médico inglês do século passado, Gowers, em 1881 afirmou que : “…quando um ataque ocorre, outros usualmente se seguirão sem qualquer causa identificável” (Reynolds 1985). Essa visão extremamente pessimista é contestada por trabalhos epidemiológicos contemporâneos. Assim, hoje sabemos que 5 em cada 100 indivíduos terão uma crise epiléptica não febril ao longo de suas vidas; entretanto, a prevalência de epilepsia é estimada em aproximadamente 0,5% da população (Duncan & Shorvon 1986). Logo, podemos concluir que muitos pacientes não apresentarão recorrência após um primeiro ataque. Todavia, dificuldades começam a surgir quando tentamos identificar fatores prognósticos de uma primeira crise epiléptica não tratada. Os dados da literatura são extremamente conflitantes. Podemos observar nos poucos trabalhos publicados taxas de recorrência que variam de 27 até 82% dos pacientes (Duncan & Shorvon 1986, Annegers et al 1986). As razões para números tão díspares incluem diferença na seleção dos pacientes, tempo do seguimento e critérios utilizados para inclusão/exclusão do estudo.

Annegers et al (1986) encontraram taxas de recorrência de 36% no primeiro ano, 48% em três anos e 56% ao fim de cinco anos de seguimento. Para fins práticos, podemos admitir que algo em tomo de 50% dos pacientes irão apresentar recidiva das crises.

Por um outro lado, alguns estudos sugerem uma capacidade curativa das drogas anti-epilépticas, desde que as mesmas controlem precocemente a condição (Shorvon 1984, Duncan & Shorvon 1986). Este fato, caso se comprove, realçaria a importância da identificação prévia dos pacientes recidivantes. Para tentarmos atingir esse objetivo, faz-se necessário uma padronização da conduta médica frente ao paciente debutando uma primeira crise epiléptica. Propomos uma rotina simples como a que se segue :

a) Certificar-se da natureza epiléptica da crise, o que somente será possível através de uma história clínica minuciosa e, freqüentemente, do depoimento de uma testemunha ocular. Assim, evitaremos o erro grosseiro e comum de classificarmos como fenômenos epilépticos, quadros enxaquecosos, psiquiátricos e sincopais. A história clínica também deverá especificar qual o tipo de crise, pois as parciais simples e complexas têm maior probabilidade de recorrência que as generalizadas TÔNICO-CLÔNICAS.

b) Existe algum fator predisponente? Há necessidade de um interrogatório que esclareça quanto a presença ou não de injúria durante o período gestacional, de sofrimento perinatal, de crises febris na infância (recorde que sua sinonímia entre descendentes de açorianos é ataque de bicha/vermes), de infecções prévias em SNC (epidemiologia positiva para cisticercose?), de antecedentes de trauma craniano, de doença vascular cerebral ou de história familial de epilepsia. A pesquisa destes fatores é importante; pois, crises sintomáticas apresentam maior possibilidade de recidiva que as idiopáticas.

Uma recomendação oportuna, diante de história familial positiva para epilepsia é a exclusão, devido a sua alta prevalência em nosso meio, da possibilidade de “neurocisticercose familial”, antes de definirmos como de etiologia idiopática (ou criptogênica), as crises epilépticas que ocorrem em vários membros de urna mesma família.

c) Há algum fator desencadeante da crise? Drogas utilizadas rotineiramente em várias circunstâncias clínicas, podem determinar crises epilépticas como para-efeito. Uma relação incompleta, contendo aquelas que são mais freqüentemente associadas com crises epilépticas pode ser observada na tabela 1 (Chadick & Reynolds 1985, Itil & Soldatos, 1980).

Devemos ainda inquirir sobre o uso prévio de barbitúricos e benzodiazepínicos; pois, está bem estabelecido que a supressão abrupta de tratamento prolongado com ambos os tipos de drogas pode desencadear crises epilépticas. Lembramos que a quantidade de indivíduos em uso de barbitúrico para o tratamento de “disritmia cerebral” em nossa sociedade ainda é expressiva, de modo que muitos dos “disrítmicos” terão a sua primeira crise após suprimirem intempestivamente a “medicação” devido a para-efeitos intoleráveis, perpetuando assim uma estúpida iatrogenia (Trevisol-Bittencourt et al 93). Por outro lado, a relação entre álcool e crises epilépticas, particularmente mioclônicas, está desde há muito tempo estabelecida. Em sofredores de epilepsias mioclônicas, ataques poderão sobrevir após o uso de mínimas quantidades. Crises poderão ocorrer também após ingestão excessiva em indivíduo não alcoolista; porém, estão mais freqüentemente associadas com a supressão repentina do seu uso em elitistas crônicos. Aliás, nestes pacientes, as crises epilépticas irão se manifestar, em 90% dos casos, 7 a 48 horas após o último gole de álcool. Igualmente cabe-nos interrogar se a crise ocorreu durante ou após estresse intenso, privação prolongada de sono, estímulo luminoso intermitente.

Em todas as situações acima explicitadas, a conduta mais recomendável, será a supressão do agente identificado como desencadeante e a não utilização de terapia anti-epiléptica.

d) Exame clínico geral e neurológico acurados devem ser realizados em todos os pacientes; pois, uma crise epiléptica é um sintoma que pode expressar distintas entidades, eventualmente necessitando de tratamento especifico ao invés da administração crônica de drogas anti-epilépticas. É enfadonho discorrer da importância do exame clínico por sua obviedade. Entretanto, como vivemos numa era em que a parafernália tecnológica moderna menospreza o seu valor, toma-se oportuno relembrar que poderá fornecer dados esclarecedores sobre a etiologia do sintoma crise epiléptica. A detecção de alguma anormalidade semiológica, que possa ser relacionada com o fenômeno epiléptico, permite prever uma provável recorrência da crise.

e ) Exames complementares. Como já expresso anteriormente, crise epiléptica é um sintoma cuja etiologia deverá ser sempre investigada. Além dos exames rotineiros corno hemograma, VHS, glicemia e calcemia, outros testes poderão ser necessários dependendo da suspeita clínica. Os dois primeiros são úteis para a exclusão de doença infecciosa ou inflamatória sistêmica e os últimos excluem hipoglicemia e hlpocalcemia, distúrbios metabólicos que não raro tem a epilepsia como primeira manifestação clínica. Exame do líquido céfalo-raquidiano somente deverá ser realizado quando houver suspeita de doença infecciosa ou desmielinizante como etiologia (Rothner 1984). Raio-X simples de crânio raramente fornece informações úteis para o estudo de desordens epilépticas. No entanto, neurocisticercose, que em nosso meio apresenta alta prevalência será eventualmente diagnosticada por este método, embora a definição de atividade ou não desta doença só seja dada pela tomografia axial computadorizada ou pelo exame de LCR. Freqüentemente metástases em SCN debutam com crises epilépticas sabendo-se que em sua maioria são provenientes de neoplasia primitiva do pulmão. Assim, um raio-X simples de tórax será de valia na investigação da primeira crise epiléptica do paciente adulto. Por outro lado, gostaríamos de enfatizar que EEG é um exame de grande utilidade e deveria ser realizado em todos os pacientes que tenham tido uma crise epiléptica; pois, aparentemente os indivíduos que apresentam anormalidades eletrográficas importantes estariam mais propensos a terem recorrência dos ataques do que aqueles com EEG normal (Annegers et al 1986). No entanto, nunca é demais recordar, EEG não estabelece nem exclui diagnóstico de epilepsia e por isso não deveria ser encarado como único critério para a decisão de iniciar ou não o tratamento. Tomografia axial computadorizada é um método seguro, rápido e acurado para avaliarmos o conteúdo intracraniano. Ela é útil para o diagnóstico de uma ampla variedade de condições, incluindo mal-formações congênitas infecções intracranianas, infartos e neoplasias. Por essa razão, sempre que houver dúvida com relação à etiologia do sintoma, ela deverá ser realizada. Isto é especialmente verdadeiro quando a crise for parcial simples ou complexa, pois a natureza focal do sintoma nos obrigará a excluir ou confirmar dano estrutural como causa. A tomografia axial computadorizada, apesar de suas limitações, constitui em nosso meio um método ideal para tal finalidade. Contudo, ela perde para a ressonância nuclear magnética (RNM) na identificação de pequenas lesões epileptogênicas diversas. Com a disseminação da RNM, têm-se observado uma redução dramática no diagnóstico das epilepsias ditas criptogênicas, as quais passaram a ser corretamente classificadas como sintomáticas na sua maioria. RNM deveria ser ponderada sempre que a etiologia das crises epilépticas permanecer obscura.

TRATAMENTO ANTIEPILÉPTICO APÓS A PRIMEIRA CRISE

Toda esta investigação minuciosa é justificada pelo fato já enfatizado previamente de que as crises sintomáticas apresentam maior probabilidade de recorrência que as idiopáticas. Entretanto, apesar desse esforço, em aproximadamente 50% dos pacientes, nenhuma causa será encontrada (Rothner, 1984). Todavia, com o advento da RNM e de outras técnicas diagnósticas este percentual vem diminuindo acentuadamente nos últimos anos. As tabelas 2 e 3 mostram respectivamente os grupos de pacientes que estão menos e mais propensos a terem recidiva de crises epilépticas. Aqueles enquadrados no primeiro grupo (crises generalizadas primariamente, exame clínico normal, história familiar negativa, EEG normal, tomografia axial computadorizada normal e RNM normal) não devem receber tratamento de nenhuma espécie. Propomos que sejam reavaliados ambulatorialmente durante um período de 2 anos, intervalo de tempo no qual as chances de recorrências são maiores. Enfatizamos que as providências sugeridas para tais pacientes tem um caráter empírico; porém, são embasadas em em décadas de experiência no manejo desta condição.

Para aqueles indivíduos incluídos no segundo grupo (crise parcial com ou sem generalização secundária, exame clínico anormal, história familiar positiva, EEG anormal, tomografia axial computadorizada ou RNM anormal) propomos o início do tratamento com drogas anti-epilépticas quando um mínimo de dois critérios forem preenchidos, situação em que as chances de recorrência seriam excessivamente grandes para deixar o paciente sem a proteção medicamentosa representada pelo uso adequado de uma droga anti-epiléptica. Novamente enfatizamos que esta proposição é empírica.

Crises Raras

Se um paciente apresentou dois ou mais ataques num curto intervalo de tempo, provavelmente haverá concordância geral de que devemos iniciar o uso de uma droga anti-epiléptica. Entretanto, as incertezas quanto à melhor conduta começam quando se tenta definir a expressão “curto espaço de tempo”. A maioria dos profissionais estabelece o tempo de 1 ano. Mas, e se as crises recorrerem com o espaço de 2, 3, 4 ou mais anos? Não raro no cotidiano neurológico nos deparamos com esse tipo de problema – a conveniência ou não de se iniciar um tratamento para a prevenção de um sintoma que ocorre esporadicamente. A complexidade dessa decisão aumenta quando se pondera que uma vez iniciado o tratamento com uma droga anti-epiléptica, ela deverá ser mantida por um período mínimo de alguns anos. Embora seja propagado que a medicação deva ser mantida por 3 anos, não existe base científica para esta prática rotineira (Reynolds 1985 , Chadwick & Reynolds 1985). Devemos ainda considerar que todas as drogas anti-epilépticas disponíveis têm um potencial tóxico que não deve ser negligenciado. Para-efeitos idiossincráticos, dose-dependentes, toxicidade crônica com importantes alterações estéticas, comportamentais e cognitivas são freqüentes e bem documentadas. (Chadwick & Reynolds 1985, Reynolds 1975, Eadie 1984) e não raramente superam os benefícios gerados pelo controle da condição epiléptica (Sander et al 1986).

Diante desse quadro, a interrogação óbvia que surge é se haveria indicação para se instituir tratamento com drogas anti-epilépticas naqueles pacientes que apresentam crises com intervalo de tempo superior a dois anos.

Nosso ponto de vista é de que não há indicação. reconhecemos a existência de uma grande lacuna científica nessa área e propomos empiricamente que talvez a melhor conduta fosse seguir certas recomendações. O paciente seria orientado para evitar situações que baixam o limiar convulsivo. Nesse particular deve ser realçado que muitas drogas usadas correntemente são potencialmente epileptogênicas (ver tabela 1) e o seu emprego em pacientes com crises epilépticas raras, deveria ser restrito ás intercorrências clínicas que tornem as mesmas imprescindíveis para o manejo adequado da condição. Além disso, o paciente deverá ser desencorajado a praticar certas práticas desportivas perigosas (paraquedismo, motociclismo, pesca submarina) e aconselhado a utilizar de modo intermitente, principalmente quando em situações especiais (funerais, solenidades, viagens) drogas ansiolíticas que possam eventualmente lhe proteger contra crises epilépticas aumentando o seu limiar convulsivo. Neste propósito, existem duas drogas que parecem ter vantagens em relação às demais: clobazam (FrisiumÒ – UrbanilÒ ) e o clorazepato de potássio (TranxileneÒ ). Ambos demonstraram serem úteis como coadjuvantes no tratamento da epilepsia refratária, com poucos para-efeitos negativos. A primeira quando usada intermitentemente durante o período menstrual, reduziu de maneira significativa a freqüência dos ataques na chamada epilepsia catamenial (L’Tang 1983). Deve ser enfatizado que por serem benzodiazepínicos devem ser retirados gradualmente quando usados por período prolongado, evitando-se assim, crises por supressão abrupta do uso crônico.

Com essa conduta pretendemos simultaneamente oferecer alguma proteção ao indivíduo com crises epilépticas raras e poupá-lo dos malefícios decorrentes da terapia crônica com drogas anti-epilépticas.

Gostaríamos novamente de realçar o caráter empírico dessa proposta que, entretanto, parece a mais sensata em virtude do vácuo científico existente nessa área.

Endereço para correspondência:
Dr.Paulo César Trevisol Bittencourt
Neurologia/Departamento de Clínica Médica/UFSC
88040-970 – Florianópolis/Santa Catarina/Brasil
pcb@neurologia.ufsc.br
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