EPILEPSIA BENIGNA TRANSFORMADA EM DOENÇA MENTAL SEVERA

EPILEPSIA BENIGNA TRANSFORMADA EM DOENÇA MENTAL SEVERA

Paulo César Trevisol-Bittencourt*
Carlos Fernando Collares**
Rosemeri Maurici da Silva***
*Professor Neurologia/UFSC, Serviço de Neurologia do Hospital Regional de São José Homero de Miranda Gomes
**Acadêmico de Medicina/UFSC
***Médica especialista em Medicina Interna
Endereço para correspondência
Universidade Federal de Santa Catarina
Hospital Universitário – Centro de Estudos
(48)331-9117
E-mail: pcb@hu.ufsc.br

ABSTRACT

Benign Epilepsy Transformed in Severe Mental Disease: a Case Report.

A chronic inpatient from a hospital for mental diseases was assessed in our clinic of epilepsy at University Hospital – U.F.S.C, Florianópolis, Santa Catarina, southern Brazil. Previous diagnosis were “refractory epilepsy associated to epileptic psychosis and mental retardation” and he was on polypharmacy through many years. Actually he was taking a large amount of sedative and anti-epileptic drugs as well. We decided to put him on monotherapy regimen with a major anti-epileptic drug and he became seizure-free and progressive normalization of his cognitive functions were noticed. Unfortunately a bizarre therapy for epilepsy has been the favorite model to treat epileptic patients confined in psychiatric institutions. We could expect many other victims of unreasonable treatments living in similar condition to the patient reported. A center for epilepsy is urgently required in our society. The brazilian National Health Service authorities should be awake that epilepsy is not a mental disease and that psychiatric institutions usually transform a benign symptom like epileptic seizures in a disastrous mental malady.

RESUMO

Os autores descrevem um caso de um paciente epiléptico confinado por muitos anos em Colônia Psiquiátrica, onde era submetido a polifarmácia anti-epiléptica. Os diagnósticos prévios à internação na Clínica de Epilepsia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina eram: “epilepsia refratária + déficit mental severo + psicose epiléptica”. Após a instituição de monoterapia com uma droga anti-epiléptica maior, ele tornou-se livre dos ataques e uma normalização progressiva das funções cognitivas foi também observada. Ao longo dos 60 dias de internação também não apresentou nenhum sintoma psiquiátrico que desse suporte ao diagnóstico prévio de “psicose”. Polifarmácia anti-epiléptica esdrúxula foi claramente identificada como a responsável pela pseudo-refratariedade da sua epilepsia, bem como pelos sintomas mentais que ostentava quando da internação. Autoridades da área da saúde deveriam dirigir mais atenção para o que se passa no interior de seus hospitais psiquiátricos, onde uma expressiva quantidade de pacientes permanece sendo vítima de bestiais tratamentos que transformam quadros benignos em devastadora doença mental. A persistência da prática do confinamento de pacientes com epilepsia em hospícios degradantes, sem nenhuma perspectiva de recuperação é um insulto à prática médica contemporânea.

INTRODUÇÃO

Alterações cognitivas e comportamentais como lentidão psicomotora, diminuição da atenção, empobrecimento da memória e agressividade patológica são relatados como freqüentes em pacientes portadores de epilepsia1,2,3,4,5. Estes achados têm sido atribuídos a muitos fatores, entre eles dano estrutural cerebral, crises freqüentes, atividade epiléptica subclínica e principalmente administração de drogas anti-epilépticas (DAEs) em regime inadequado ou de politerapia3,4,5. A propósito, é bastante provável que a difundida “personalidade epiléptica” do passado nada mais seja que personalidade “barbitúrica”; pois, todos os seus “traços” são típicos para-efeitos do uso prolongado de barbitúricos diversos.

Muitos destes pacientes são rotulados como portadores de “deficiência mental” ou de “alterações psiquiátricas” e institucionalizados, passando a viver em confinamento e na companhia de pacientes genuinamente psiquiátricos, o que só agrava o quadro prévio6.

Este relato tem por objetivo exemplificar que diagnósticos equivocados e terapêuticas mal conduzidas podem comprometer seriamente o desempenho comportamental e cognitivo de pacientes com epilepsia, além de nada contribuir para um controle adequado da sua condição.

Este prognóstico artificialmente sombrio poderia ser melhorado com a instituição de monoterapia com qualquer uma das drogas anti-epilépticas maiores da atualidade; permitindo a estes pacientes uma vida socialmente ativa, gratificante e responsável – enfim, a cidadania na plenitude.

APRESENTAÇÃO DO CASO

E.C., masculino, branco, destro, 22 anos, portador de epilepsia desde dos 9 anos de idade; internado no Hospital Colônia Sant’Ana há 4 anos, com diagnóstico de “epilepsia, retardo mental e psicose epiléptica”.

Fez uso de fenobarbital em doses diárias variadas durante aproximadamente 8 anos, quando foi internado naquela Instituição, destinada ao tratamento de pacientes psiquiátricos. Referia o encaminhamento que o paciente apresentava crises tônico-clônicas generalizadas freqüentes (3 ou mais por dia), e crises atônicas esporádicas. Iniciou esquema de fenobarbital (400 mg à noite) + carbamazepina (200 mg de 6/6 h), o qual foi usado durante três anos. Devido à persistência das crises há 1 ano iniciou o uso de ácido valpróico (500 mg de 8/8 h) + carbamazepina (400 mg de 8/8 h) + clozaban (20 mg ao dia) + fenobarbital (400 mg à noite).

Foi encaminhado à Clínica de Epilepsia do Hospital Universitário – UFSC com os diagnósticos de “epilepsia refratária ao tratamento” associada com “retardo mental severo” e “psicose epiléptica”.

Na admissão apresentava-se sonolento e desorientado, estava confuso e usava freqüentemente palavras ininteligíveis. O exame neurológico revelava uma lentidão psicomotora marcante e tremores de extremidades que o impediam de realizar tarefas de simples execução. Sonolência exagerada durante o dia, combinada com insônia e alterações bizarras do comportamento durante à noite, foram alterações importantes observadas nos primeiros dias de internação. Nesta ocasião, o eletroencefalograma (EEG) mostrava ritmo de base desorganizado e descargas freqüentes de pontas, com projeção difusa e bilateral.

Durante a internação, paulatinamente a politerapia anti-epiléptica foi sendo substituída por carbamazepina em regime de monoterapia. Em resposta, observou-se uma radical mudança da sua condição. Notou-se um retorno do ritmo de sono aos padrões habituais com diminuição da sonolência diurna. Por outro lado, um dramático progresso foi exibido por E.C. em suas funções cognitiva e comportamental. Por exemplo, em 20 dias a memória para fatos passados apresentava-se mais elaborada e evidenciava perfeita orientação.

A lentidão cognitiva inicial foi regredindo gradativamente, sendo notado um incremento na sua capacidade de executar tarefas cada vez mais complexas. Em 30 dias o paciente apresentava suas crises controladas, não sendo observado neste período nenhum episódio de surto psicótico ou qualquer alteração comportamental que justificasse o diagnóstico prévio de psicose. Além disso, apesar de não terem sido realizados testes apropriados, notamos que E.C. não exibia nenhuma evidência perceptível de retardo mental.

O EEG nesta ocasião demonstrava pontos focais com projeção ora noutro hemisfério cerebral, por vezes de modo independente, predominando à esquerda.

DISCUSSÃO

No presente caso fica evidente ser o paciente portador de crises epilépticas parciais secundariamente generalizadas, as quais, com relativa freqüência, são de difícil controle medicamentoso.

Submetido a um regime de politerapia anti-epiléptica esdrúxula durante vários anos, este paciente apresentou importante deterioração cognitivo-comportamental. Antes que a instituição da carbamazepina, a sua melhora dramática deveria ser interpretada como conseqüência natural da supressão do “tratamento” utilizado anteriormente e sua substituição para um regime de droga única3.

O impacto negativo das DAEs sobre as funções cognitiva e comportamental é de conhecimento geral1. Sintomas como diminuição da memória, lentidão de atenção, agressividade patológica, sonolência, entre outros, são vistos com freqüência em pacientes com epilepsia, particularmente naqueles usuários de doses generosas de DAEs. Aliás, resultados catastróficos são facilmente perceptíveis naqueles indivíduos tomando múltiplas DAEs simultaneamente, dos quais a imensa maioria não tem qualquer indicação clínica para tal 2,3,4,5.

Com alarmante freqüência tais pacientes são equivocadamente rotulados como portadores de “retardo mental” ou “psicose epiléptica”. Mais grave ainda é que habitualmente tais efeitos são atribuídos à epilepsia antes que aos efeitos colaterais das drogas utilizadas6.

Neste paciente, uma melhora surpreendente no aspecto cognitivo-comportamental e também da epilepsia, ficaram evidentes quando da instituição de monoterapia com DAE maior. Lamentavelmente, é ainda comum a prescrição de regimes terapêuticos com a associação de múltiplas DAEs, com ênfase na sedação, principalmente no meio hospicial de onde provém o paciente E.C.6.

Os motivos que conduzem à tal prática são obscuros, visto que seus efeitos colaterais indesejáveis estão fartamente documentados há no mínimo 20 anos. Particularmente danosa é a associação de valproato de sódio e fenobarbital, conforme observado aqui. Enfatizamos: todos os sintomas apresentados por E.C. são perfeitamente justificáveis pela combinação bizarra de drogas que vinha utilizando3. Verifica-se neste caso, um total desrespeito à integridade do doente como pessoa, o que na nossa opinião, prevalece sobre a falta de conhecimento acerca do assunto.

Por outro lado, há muitos anos sabe-se que a redução de polifarmácia sedante tem efeitos benéficos no binômio cognição-comportamento, assim como em melhor controle da epilepsia7,8. Desgraçadamente, a ortodoxia psiquiátrica insiste em ignorar preceito tão elementar no manejo de indivíduos com epilepsia. As alterações cognitivas e comportamentais diversas decorrentes desta pseudoterapia, tornou expressiva a prevalência de pacientes epilépticos internados em macro-instituições psiquiátricas com diagnósticos equivocados6.

O confinamento e convívio forçado com doentes genuinamente psiquiátricos, somado ao manuseio inadequado destes pacientes, conduz a uma surreal psiquiatrização progressiva dos seus quadros, com deterioração gradual das funções intelectuais e surgimento de sintomas mentais relevantes6. Ironicamente, muito provavelmente são estes efeitos colaterais psiquiátricos, responsáveis pelo confinamento ad eternum em instituições insalubres como a citada.

Poderíamos atribuir estes eventos a uma série de equívocos. O primeiro, e talvez o maior deles, seria a institucionalização destes pacientes em Hospício-Colônia. Pouco provável que uma pessoa possa se manter hígida do ponto de vista psíquico quando privada do convívio social e tolhida de exercer as atividades mais elementares para a sua sobrevivência como ser humano. Além da falta de iniciativa para mudar esta realidade, são ingredientes importantes que contribuem para este desfecho melancólico: a prescrição de drogas sem domínio de sua indicação e a ignorância de princípios farmacológicos elementares. Resta como complemento a bisonha interpretação de epilepsia como “doença mental” ou “espiritual”, assunto ainda envolto por mitos e tabus, inclusive por médicos9,10.

O principal intuito deste artigo é levantar a questão da institucionalização de pacientes epilépticos e rotulados como “retardados mentais” ou “psicóticos”, que sofrem as conseqüências do próprio “tratamento” para o problema de base, mal-empregado e avaliado. É imperativo que mudanças radicais sejam efetuadas, diagnósticos e esquemas terapêuticos sejam revistos, para que essas pessoas não se tornem prisioneiras da desinformação e descaso de outrem6,11,12.

Finalmente, gostaríamos de reafirmar que a prática médica contemporânea não contempla espaço para o confinamento de pacientes com epilepsia ( e muito provavelmente de paciente nenhum) em instituições tipo colônia psiquiátrica. Em tais ambientes, a mordaça química psiquiatrizante imposta a estes indivíduos é insultuosa aos fundamentos da epileptologia moderna. Como já se disse, uma mentira poderá ser tomada como dogma por muitos durante vários anos, mas nunca será por todos indefinidamente. A maior parte das epilepsias são benignas e tendem a entrar em remissão com o passar dos anos13. Por isso, em sua maioria, elas não deveriam ser interpretadas como doença, tampouco como doença mental. Contudo, práticas anacrônicas são capazes de transformá-la nisto e o presente caso é um exemplo típico. Ensaio publicado recentemente sugere maneiras de se obter um rápido ensandecimento desses peculiares pacientes12. E.C. trilhou 5 dos 10 itens lá mencionados. Isto por si só revela a magnitude da iatrogenia perpetrada contra o mesmo.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de registrar um profundo agradecimento a Dra. Eleonora Montanha, ex-neurologista do Hospital Colônia Sant’Ana que enviou o paciente para avaliação. Ao professor João Harold Bertelli, Chefe do Serviço de Eletroencefalografia do Hospital Universitário pela competente análise dos EEGs feitos pelo paciente E.C. durante sua internação.

Este trabalho é dedicado àqueles que no anonimato das macro-instituições psiquiátricas no Brasil persistem sendo vítimas da desatenção de autoridades deste país. Os autores têm a esperança de que este artigo contribua para atenuar a violência medicamentosa que os aniquila.

Leia mais:

Epilepsia em uma instituição psiquiátrica

Decálogo para transformar seu paciente com epilepsia em um doente mental

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Trimble MR & Reynolds EH. Anticonvulsant drugs and mental symptoms: a review. Psychol Med 6:169-178, 1976.

2.Trevisol-Bittencourt PC, Sander JWAS, Duncan J. O tratamento das crises epiléticas. Arq Cat Med 15:77-84, 1986.

3.Thompson PJ, Trimble MR. Anticonvulsant drugs and cognitive functions. Epilepsia 23:531-534, 1982.

4.Kalska H. The effect of some antiepileptic drugs on cognitive performance. In Janz D, editor, Epileptology: Proceedings of the 7 th International Symposium on Epilepsy, Berlin, pgs 183-187, 1975.

5.Thompson PJ. The effects of anticonvulsant drugs on the cognitive functioning of normal volunteers and patients with epilepsy. Thesis, University of London, 1981.

6.Trevisol Bittencourt PC, Becker N, Pozzi C, Sander JWAS. Epilepsia em um hospital psiquiátrico. Arq Neuro-Psiquiat (São Paulo) 48(3):261-269, 1990.

7.Shorvon SD, Reynolds EH. Reduction of polypharmacy for epilepsy. Br Med J 2:1023-1025, 1979.

8.Shorvon SD, Chadwick D, Galbrait AW, Reynolds EH. One drug for epilepsy. Br Med J 1:474, 1978.

9.Sander JWAS, Trevisol Bittencourt PC, Oxley J. Epilepsia como condição disabilitante. Arq Cat Med 15:138-147, 1986.

10. Trevisol – Bittencourt PC, Silva VR. Alternative medicine in patients with epilepsy in Santa Catarina, Brazil. EPICADEC News, 1998, 12:12-16.

11. Trevisol Bittencourt PC. Dez razões para a criação de um centro catarinense de epilepsia. Arq Cat Med 17:175-6, 1988.

12. Trevisol Bittencourt PC. Decálogo para transformar o seu paciente com epilepsia em um doente mental. Arq Cat Med 19:285-6, 1990.

13. Watts AE. The natural history of untreated epilepsy in rural community in Africa. Epilepsia 1992;33(3):464-468.