FENITOÍNA COMO PRIMEIRA OPÇÃO EM MULHERES COM EPILEPSIA?

 

FENITOÍNA COMO PRIMEIRA OPÇÃO EM MULHERES COM EPILEPSIA?

PHENYTOIN AS THE FIRST OPTION IN FEMALE EPILEPTIC PATIENTS?

Arq Neuropsiquiatr (SP) 1999;57(3-B):784-786

 

Paulo César Trevisol-Bittencourt*
Victor Reis da Silva**
Márcio Alcides Molinari***
André Ribeiro Troiano***

 

*Professor de Neurologia , Hospital Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina

**Residente em Neurocirurgia , University of Toronto, Canada

***Residente em Neurologia, Universidade Federal de Santa Catarina

Endereço para correspondência

Dr. Paulo César Trevisol-Bittencourt

Centro de Estudos do Hospital Universitário/UFSC

88040-970 – Florianópolis – SC – Brasil

Email: pcb@hu.ufsc.br

http://www.neurologia.cjb.net/

ABSTRACT – Objectives: Phenytoin (PHT) is one of the first-choice drugs in several epileptic syndromes, mostly in partial epilepsies, in which case it is effective as carbamazepine and phenobarbital. However, like any other anti-epileptic drug (AED), unpleasant side-effects are not rare. The aim of this study is the evaluation of dermatological troubles related to chronic PHT usage in female patients. Material & Methods: Between 1990-93, 731 new patients underwent investigation for epilepsy at the Multidisciplinary Clinic for Epilepsy in our state. In this sample 283 were AED users at the time of the first assessment. Sixty one female patients taking PHT were identified. They were taking PHT in a dosage ranging from 100 to 300 mg daily, in mono or politherapy regimen, during 1-5 previous years. Results: More than 50% of the sample showed coarse facial features made by the combination of several degrees of acne, hirsutism and gingival hyperplasia (GH). Conclusion: Except in emergency situations, PHT should not be prescribed as the first option to the treatment of female epileptic patients, because not uncommonly the cosmetic side-effects are more socially handicapping than the epileptic syndrome by itself.

KEY WORDS: epilepsy, gingival hyperplasia, hirsutism, phenytoin.

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RESUMO – Objetivos: Fenitoína (PHT) é uma das principais drogas no tratamento de epilepsias diversas, principalmente as parciais, onde ela é tão efetiva quanto carbamazepina e fenobarbital. Entretanto, como qualquer outra droga anti-epiléptica (DAE) da atualidade, efeitos desagradáveis não são raros. O alvo deste estudo é a avaliação dos efeitos dermatológicos relacionados com o uso prolongado de PHT em pacientes femininas. Material e Método: Entre 1990-93, foram admitidos para avaliação 731 novos pacientes na Clínica Multidisciplinar de Epilepsia/SUS, Florianópolis/SC. Destes, 238 já estavam em uso de DAE, sendo que 61 eram mulheres usuárias de fenitoína, numa dosagem que variava de 100-300 mg/dia, em mono ou politerapia, por um período prévio de 1-5 anos. Resultados: Mais de 50 % das pacientes exibiam alterações faciais grosseiras, decorrentes da combinação em diferentes níveis de severidade de acne, hirsutismo e hiperplasia gengival,. Conclusão: Exceto em situações de emergência, PHT não deveria ser usada como primeira escolha no tratamento de mulheres com epilepsia; seus frequentes efeitos colaterais dermatológicos não raramente causam mais transtornos médico-sociais que a epilepsia por si própria.

PALAVRAS-CHAVE: epilepsia, fenitoína, hiperplasia gengival, hirsutismo.

 

 

INTRODUÇÃO

Fenitoína (PHT) é conhecida por ser eficaz no tratamento de diversas síndromes epilépticas, especialmente de epilepsias parciais1 . Entretanto, ela tem sido associada com muitos efeitos colaterais indesejáveis e problemas cosmético–dermatológicos são bastante comuns. Quando Kimball, em 1939, relatou pioneiramente a hiperplasia gengival (HG) como um dos seus paraefeitos, muitos esforços foram empreendidos na abordagem desta manifestação. A patogenesis da HG é ainda discutível e diversas teorias foram desenvolvidas na tentativa de elucidá-la. As mais razoáveis são deficiência de IgA no sangue e saliva, induzindo a reações imunes locais 2 ; diminuíção dos níveis séricos de ácido fólico, provocando deterioração do epitélio gengival 3 e baixo teor de CA++ nos fibroblastos da gengiva4 .

Além disso, uma generosa lista de efeitos colaterais desagradáveis poderá ser correlacionada com PHT. Devem ser mencionadas à guisa de exemplo, danos à cognição, alterações hematológicas, distúrbios metabólicos e teratogenias típicas entre muitos outros. Todavia, transtornos cutâneos são os mais constrangedores do ponto de vista social5,6,7 .

Hirsutismo por exemplo, é uma espécie de marca registrada do uso prolongado da PHT e o primeiro médico que expôs claramente este problema foi Kerr em 1975 8 . A despeito disso, poucos neurologistas tem dado a devida importância a este aspecto negativo importante e paradoxalmente ele nunca é levado em consideração quando se avalia a qualidade de vida de mulheres com epilepsia usuárias desta droga.

Nós esperamos adicionar à epileptologia contemporânea a idéia de que o uso crônico de PHT em mulheres, poderá ser responsável por brutal transfiguração estética das mesmas, fato que dificulta grandemente sua inserção social.

MATERIAL E MÉTODOS

Em um estudo de cohort com 3-anos de seguimento longitudinal, 1990-93, 731 pacientes novos foram avaliados na clínica multidisciplinar de epilepsia (MCE) de Florianópolis/SC. Esta é a única clínica especializada no Estado vinculada ao SUS. Toda esta amostra foi examinada por uma equipe multidisciplinar composto por um neurologista, um psiquiatra, uma psicóloga, uma assistente social e uma enfermeira. Todas as pacientes que fizeram tratamento prévio com drogas anti-epilépticas foram identificadas e aquelas que apresentaram inequívocos problemas cosmético-dermatológicos foram separadas e uma correlação com tratamentos anteriores foi feita. Após criteriosa investigação clínica, a identificação da presença de PHT como o único fator causal de relevantes transtornos estéticos foi considerado o principal critério de inclusão no estudo.

RESULTADOS

Entre os 283 pacientes que estavam em uso de DAEs antes da admissão na CME, 61 eram mulheres que usaram PHT em regime de mono ou politerapia, em uma dosagem diária oscilante entre 100 a 300 mgs diariamente. O tempo médio do uso de PHT antes da avaliação inicial era de 3 anos e 7 meses. A idade média era 32 anos (14 a 56). A maioria da amostra, 52,46% (32 pacientes), exibia características faciais bizarras em distintos graus de severidade. Basicamente eles eram uma combinação de hiperplasia gengival, acne e hirsutism (Fig. 1). Halitose, secundária a sangramentos gengivais era notável na vasta maioria da amostra.

DISCUSSÃO

Inicialmente, nós gostaríamos de enfatizar nossa concordância de que PHT é uma DAE maior e de fácil acesso. Realmente, nós costumamos prescrever PHT como a primeira droga para muitos pacientes sofredores de epilepsia na CME. Infelizmente, todas as DAEs da atualidade apresentam o inconveniente de provocar efeitos desagradáveis nos seus usuários e neste aspecto, nenhuma delas poderá ser considerada segura.

Entretanto, a combinação de hirsutismo com embrutecimento facial, desde há muitos anos foi correlacionada com o uso crônico de PHT. Também, há uma tendência para que a ocorrência de HG esteja associada, e esta parece estar na dependência do seu nível sérico e da duração do tratamento 9 . Apesar destes problemas serem relativamente frequentes em qualquer clinica de epileptologia, não importando qual sociedade ela está inserida, é impressionante o escasso número de trabalhos sobre assunto tão relevante.

Em nosso estudo por exemplo, mais do que 50% das pacientes exibiam marcantes transtornos estéticos como uma conseqüência do tratamento imposto a elas no passado. Ao contrário de alguns transtornos que costumam regredir com a supressão do agente desencadeador, estes efeitos colaterais desagradáveis não desapareceram com o tempo; condenando suas vítimas a conviverem com mutilação estética permanente. Em resumo, estas pacientes já previamente estigmatizadas são obrigadas agora a conviver não apenas com seu cérebro epiléptico mas também com a limitação social de natureza iatrogênica. Muitas destas desgraçadas exibiam uma aparência masculinizada, a qual nós definimos como fascies de Rasputin. Expressivo número destas, em reação ao hirsutismo exagerado na face, tentavam manter uma aparência feminina barbeando-se diariamente. À face grosseiramente embrutecida somavam-se os efeitos da HG e suas consequências óbvias: dentes naturais sendo ocultos por uma avassaladora gengiva que sangrava ao menor toque, seja por simples movimentos de mastigação ou pela escovação. Dantescamente algumas pacientes mascavam a si próprias, dilacerando sua friável gengiva. Desta forma, halitose se tornou um aroma natural evidenciado na maioria destas pacientes. Também, foi algo surreal perceber que ninguém, incluindo médicos assistentes, tinham prestado atenção a estes sintomas. Uma porção considerável da amostra foi submetida a tratamentos odontológicos, dermatológicos e psicológicos, todos extremamente dispendiosos no intuito de resgatar uma vida normal. Este fato mostra inequivocamente a ignorância reinante sobre o tema e a conseqüente falha em reconhecer a tão evidente etiologia do quadro. Provavelmente, para muitos médicos, pacientes e familiares, a epilepsia ainda é identificada como uma doença terrível para o resto da vida. Portanto, é extremamente comum que estes abomináveis efeitos secundários sejam negligenciados ou até mesmo interpretados erroneamente como parte de um tributo natural que deve ser pago pelos indivíduos para que conquistem uma vida sem crises10.

A associação entre estes efeitos cosméticos e a falta de conhecimento sobre epilepsia contribui para deteriorar ainda mais o psiquismo dos sofredores desta condição e, desta forma, dificultando sua inserção social.

A importância médica e social a estes aspectos certamente difere de um lugar para outro, e os médicos estarão ou não aptos a prestarem atenção nesta situação, dependendo da educação que receberam de seus professores; muitos dos quais aficcionados e acríticos fãs da droga em questão. Desta maneira, nós não esperamos que médicos forjados na aceitação tácita de dogmas ultrapassados tenham a mesma opinião e atitude que nós face a este flagelo iatrogênico.

Finalmente, nossos leitores deveriam perceber que como brasileiros nós pertencemos à tribo latina, onde infelizmente a aparência continua sendo um importante fator para uma vida social ativa. Talvez, este aspecto representa o viés de nosso estudo. Contudo, nós suspeitamos que feiúra induzida artificialmente não ajuda sofredoras de epilepsia a obterem uma melhor qualidade de vida, não importando em qual sociedade elas estão vivendo. Por estas razões, nós acreditamos que excetuando as situações de emergência, PHT não deve ser usada como primeira opção no tratamento de mulheres com epilepsia, pois geralmente os efeitos dermatológicos são mais incapacitantes socialmente que a própria síndrome epiléptica.

REFERÊNCIAS

1. Treiman DM. Efficacy and safety of antiepileptic drugs: a review of controlled trials. Epilepsia 1987, 28 (Suppl. 3): S1-S8.

2. Fontana A, Sauter R, Grob PJ. IgA deficiency epilepsy and hydantoin-medication. Lancet 1976, 2: 228-231.

3. Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. Effect of folic acid on recurrence of phenytoin induced gingival overgrowth following gengivectomy. J Clin Periodontal 1991, 18(2): 134-9.

4. Modeer T, Brunius G, Mendez C, Juntti Berggren L, Berggren PO. Influence of phenytoin on cytoplasmatic free Ca++ level in human gingival fibroblasts. Scand J Dent Res 1991, 99: 310-5.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S et al. Periodontal condition of epileptic adults treated long-term with phenytoin or carbamazepine. Epilepsia 1993, 34: 960-4.

6. Reynolds EH. Chronic antiepileptic toxicity: a review. Epilepsia 1975, 16: 319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuro-Psiquiat (SP) 1990, 48:261-269.

8. Kerr WC, Letter: Phenytoin – reevaluation necessary. Med J Aust 1975, 13; 2(24): 918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Phenytoin as a risk factor in gingival hyperplasia. Ther Drug Mon 1995, 17 (5): 445-8.

10. Trevisol-Bittencourt PC, da Silva VR. Alternative medicine in patients with epilepsy in Santa Catarina, southern Brazil. Epicadec News 1998, 12: 12-16.