FLUNARIZINA INDUZINDO PARKINSONISMO

FLUNARIZINA INDUZINDO PARKINSONISMO

Dr. Paulo Cesar Trevisol-Bittencourt*

 

*Professor de Neurologia – UFSC

Endereço do autor:
Paulo Cesar Trevisol Bittencourt
Centro de Estudos – Hospital Universitário – UFSC
88040-970 Florianópolis – SC
pcb@neurologia.ufsc.br
http://www.neurologia.ufsc.br

 

 

SUMMARY

FLUNARIZINE-INDUCED PARKINSONISM

Drug-induced parkinsonism is a common iatrogenic condition today. The clinical features are indistinguishable from idiopathic Parkinson´s disease and can be caused by many different medicines. Although neuroleptic drugs still remain the most frequent cause, recently other drugs have been related and two of them are of special concern in Brazil: cinarize and flunarizine, since they are widely prescribed. Nowadays both drugs are used as a kind of panacea in the treatment of “cerebral arteriosclerosis” and “dizziness”. In contrast, these drugs are not even marketed in the USA and in Europe their usage varies from country to country. The successful marketing of these ineffective drugs hints that practitioners either accept to the pretences made by manufacturers, being unable to believe that a registered drug can lack efficacy, or, while skeptical about these claims, mistakenly accept that a drug without any proven benefit will at least be safe. A case of a patient presenting with severe parkinsonism induced by flunarizine is reported. This is the first report of such a case in Santa Catarina, a southern Brazilian state. However, many other cases could be expected, since both drugs are usually prescribed to elderly people suffering form minor neurological symptoms, in whom subsequential extrapyramidal signs may easily be attributed to “spontaneous deterioration” or to idiopathic Parkinson’s disease rather than drug-induced parkinsonism. This might be the reason that explains why so few such cases have been reported. Some useless drugs are not placebos; such drugs should be banned and the national health authorities must adopt clear criteria for the evaluation of drug efficacy and safety before their license is granted.

RESUMO

Parkinsonismo induzido por drogas é uma condição freqüente nos dias de hoje, embora nem sempre seja diagnosticado prontamente. Até alguns anos atrás, neurolépticos respondiam pela quase totalidade dos casos; entretanto, com o passar dos anos, várias outras medicações têm sido incriminadas. Nos dias de hoje, duas delas são de particular relevância em nosso meio: cinarizina e flunarizina. Através de um “marketing” bem-sucedido, foram guinadas à posição de panacéias para o tratamento de “tonturas” (não importando etiologia) e de “esclerose cerebral”. Estas drogas, não fossem pela toxicidade generosa ao nível do SNC, poderiam ser considerados placebos, pois ambas possuem eficácia questionável. A gravidade do problema é evidenciada pelo fato de que estas duas drogas são comumente prescritas para pessoas idosas, indivíduos que geralmente têm algum transtorno neurológico menor. Deste modo, o aparecimento de sinais extrapiramidais nesses pacientes poderá ser facilmente atribuído à “espontânea deterioração” ou conduzir ao diagnóstico de doença de Parkinson, antes que a identificação de parkinsonismo induzido por droga. O caso de um paciente apresentando parkinsonismo severo induzido por flunarizina será apresentado. Esta é a primeira descrição em Santa Catarina onde, a julgar pelo maciço emprego destas drogas, muitos outros casos poderão ser encontrados.

INTRODUÇÃO

Flunarizina é um derivado difluorinatado da cinarizina, sendo aproximadamente 10 vezes mais potente que esta. Ambas são bloqueadoras seletivas da entrada de cálcio na célula, possuindo também ação anti-serotoninérgica, anti-histamínica e anti-dopaminérgica1. Um “marketing” bem-sucedido é o responsável pelo uso disseminado e abusivo destas duas drogas no Brasil, onde foram guinadas à posição de panacéias para a cotidiana queixa de “tontura” (não importando sua etiologia) e para o tratamento da “esclerose cerebral”. A maciça propaganda dos vários distribuidores enfatiza suas “virtudes terapêuticas” e negligencia seus para-efeitos freqüentes e algumas vezes catastróficos. Aspecto mais grave é que ambas são geralmente prescritas para pacientes idosos, geralmente apresentando algum transtorno neurológico menor. Nesta população, o surgimento de sinais extra-piramidais poderá conduzir aos diagnósticos inapropriados de “deterioração espontânea” ou de doença de Parkinson idiopática, antes que ao reconhecimento de parkinsonismo induzido por droga. Isso talvez possa justificar o porquê de apesar da utilização escandalosa de produtos contendo estas drogas, termos poucos casos descritos em nosso meio. Desde o pioneiro relato feito há 15 anos por De Mello-Souza2, nenhuma outra comunicação no Brasil tem denunciado esta condição. Entretanto, vários outros artigos têm sido publicados na literatura inglesa, questionando a alardeada “segurança e eficácia” destas drogas e incriminando-as como etiologia freqüente de síndromes extrapiramidais nos seus usuários3-9.

O caso de um paciente catarinense idoso que desenvolveu parkinsonismo severo e depressão, após 8 meses de “tratamento” ininterrupto com flunarizina, será relatado. Esta é a primeira descrição em nosso estado, onde um exagerado emprego de tais drogas permite supor a presença de um expressivo número de pacientes vitimados por síndromes extrapiramidais iatrogênicas. Além disso, como o sintoma “tontura” é relativamente freqüente em pacientes com típica doença de Parkinson, seria razoável admitir também que muitos pacientes estão tendo a sua condição deteriorada pela utilização sistemática destas panacéias “anti-tontura”.

RELATO DE CASO

J.N.C., 72 anos, paciente de origem portuguesa, comerciante aposentado há 10 anos, foi encaminhado para avaliação neurológica por estar apresentando “dificuldade progressiva para andar e tristeza”. Tem padrão de vida típico de classe média e até recentemente tinha como “hobbies” prediletos, jardinagem e passeios de bicicleta pelo interior da ilha de Santa Catarina. Acompanhado por sua filha, nos contou que seus problemas iniciaram há aproximadamente 3 meses, com piora gradativa desde então. No princípio, tinha sintomas depressivos, que foram atribuídos à morte de familiar; entretanto, com o passar do tempo, seus familiares começaram a observar também que gradualmente foi alterando sua rotina doméstica. Tarefas de jardinagem foram abandonadas por “não ter vontade de fazer nada” e andar de bicicleta tornou-se impossível, porque “minhas pernas ficaram duras e não me obedecem mais”. Além disso, sua filha conta que “o pai tinha uma letra bonita, mas agora sua escrita está transformada num garrancho terrível” e que “sua voz está totalmente diferente, parecendo um morto vivo, e o pior, doutor, é que agora ele deu para babar também; acho que ele está ficando esclerosado”.

Não havia antecedentes de etilismo e tabagismo e sua história familiar era negativa. Há 4 anos, vinha usando diariamente 50 mg de hidroclortiazida para o controle de hipertensão arterial essencial e há cerca de 8 meses lhe foi recomendado usar 10 mg/dia de flunarizina por “tontura”, droga que vinha tomando ininterruptamente desde então. Seu exame clínico geral era normal e neurologicamente exibia óbvios sinais de parkinsonismo acentuado: sua face era inexpressiva, piscando raramente, a voz era disártrica e monótona; hipertonia muscular intensa e difusa com rigidez do tipo extrapiramidal e sinal da roda denteada sendo notados. Havia também discreto tremor de repouso em ambas as mãos. Sua força muscular era normal, assim como seus reflexos profundos. O reflexo cutâneo-plantar era em flexão e o sinal de Myerson estava presente. Todos os seus movimentos eram lentos e a marcha era tipicamente parkinsoniana. Eliminação involuntária de saliva foi observada durante a entrevista.

A flunarizina foi suprimida e o paciente foi iniciado em biperideno. Reavaliado 30 dias após, exibia surpreendentemente um exame neurológico inteiramente normal e também uma melhora flagrante do humor. Nesta ocasião, foi orientado para reduzir o biperideno gradualmente. Quando da nova avaliação realizada 30 dias após a anterior, por continuar assintomático e com exame inalterado, biperideno foi interrompdo. Reavaliações mensais foram levadas a cabo ao longo de 6 meses de seguimento, período em que, sem qualquer terapia, o paciente permaneceu livre dos sintomas de parkinsonismo e reassumiu suas atividades habituais.

DISCUSSÃO

Em nosso paciente, o surgimento e a regressão do parkinsonismo severo está cronologicamente e inequivocadamente relacionado com flunarizina. Seus sintomas iniciaram 5 meses após sua introdução, piorando gradualmente nos meses subseqüentes. Com a sua supressão, uma rápida normalização clínica foi atingida, inclusive com desaparecimento dos sintomas depressivos. A possibilidade de o paciente ter uma latente doença de Parkinson agravada e/ou exteriorizada pela ação desta droga é muito pouco provável. Apesar de ele ter usado medicação anticolinérgica nos 2 meses seguintes à interrupção da flunarizina, permanece absolutamente normal após um seguimento de 6 meses, sem qualquer terapia antiparkinsoniana. Sua melhora sustentada confirma a impressão inicial de parkinsonismo induzido por flunarizina: uma droga que tem demonstrado uma capacidade singular para provocar síndromes extrapiramidais variadas2-9 e quadros depressivos nos seus usuários2,3,4,9.

Nomes comerciais da cinarizina

Nomes comerciais da flunarizina

  • CinageronÒ
  • FlunarinÒ
  • AntigeronÒ
  • FluvertÒ
  • StugeronÒ
  • Vertizine DÒ
  • ColdrinÒ
  • SibeliumÒ
  • CronogeronÒ
  • FlumaxÒ
  • ExitÒ
  • VertixÒ
  • VesselÒ
  • SureptilÒ
 
  • VerzumÒ
 

O diagnóstico de doença de Parkinson deve ser realizado com extrema cautela nos dias atuais; pois apesar desta enfermidade ter uma alta prevalência, um grande número de condições distintas está associada a parkinsonismo de diferentes etiologias10. Neste particular, deve ser realçado que inúmeras medicações de uso rotineiro e aparentemente inocentes (ver Tabela), tem potencial para desencadear no usuário uma síndrome parkinsoniana, conforme evidenciado em nosso paciente. Os mecanismos para explicar a neurotoxicidade da flunarizina poderão ser multifatoriais; se por um lado é inquestionável que sua ação antidopaminérgica pré e/ou pós-sinápticos por si só poderia ser a causa de parkinsonismo, uma interferência nos sistemas de neurotransmissão modulados pelo cálcio poderá também ter participação9.

Parkinsonismo medicamentoso irá se manifestar quando drogas bloquearem receptores dopaminérgicos em SNC e a dopamina estriatal estiver reduzida a pelo menos 20% do seu nível normal11. Dentre as drogas mais comumente associadas, neurolépticos ocupam a vanguarda e, aliás, doses consideradas “seguras” destas substâncias podem resultar em catastrófico parkinsonismo, principalmente em pessoas idosas12,13. Entretanto, além dos derivados fenotiazínicos e butirofenonas, várias outras drogas já foram descritas como causadoras de parkinsonismo. Dentre elas são dignas de menção: ácido mefenâmico14, carbolítio15, metoclopramida16-17 e reserpina18,19. Mais recentemente, amiodarona20, cinarizina e flunarizina2-9 foram incorporadas ao grupo. MPTP, apesar de não ser ser droga utilizada para fins terapêuticos, merece ser citada por ter propiciado a criação de parkinsonismo em modelo animal, um fato importante que contribuiria decisivamente para uma melhor compreensão da síndrome parkinsoniana21,22. Na verdade, drogas poderão ser responsabilizadas por aproximadamente 50% dos quadros de parkinsonismo referidos à clínicas especializadas13. Como os achados clínicos de parkinsonismo induzido por drogas são indistingüíveis daqueles vistos na doença de Parkinson idiopática, a história será fundamental para um diagnóstico apropriado13,23. Clínicos deveriam ter em mente que sintomas de parkinsonismo induzido por droga poderão persistir por um tempo considerável. Em alguns casos, eles se manterão por 2 ou mais anos. Este dado por si só é indicativo da importância de se estabelecer critérios rígidos para o diagnóstico de doença de Parkinson idiopática12.

Drogas capazes de induzir ao parkinsonismo

  • acido mefenâmico 

  • amiodarona 

  • butirofenonas (todas, sem exceção) 

  • carbolítio 

  • derivados fenotiazínicos (todos, sem exceção) 

  • flunarizina 

  • cinarizina 

  • metoclopramida 

  • MPTP 

  • reserpina 

É notório que muitas drogas comercializadas no mundo atualmente não têm eficácia científica comprovada. A despeito disso, um grande número delas está longe de poder ser considerada como placebo. Isto se aplica à cinarizina e flunarizina, drogas que em nosso meio foram colocadas na posição de panacéias “anti-tontura” e “anti-esclerose cerebral”. Esta situação aberrante certamente não é conseqüência do binômio: “eficácia e segurança comprovadas”, tão alardeado pelos que as comercializam, pois na verdade, ambas possuem efetividade questionável combinada com neurotoxicidade generosa. É sintomático que elas não sejam comercializadas na América do Norte. Seu sucesso mercadológico entre os países latinos serve para ilustrar quão vulnerável é a classe médica diante de um “marketing” bem orquestrado. No nosso meio, problemas dessa natureza poderiam ser minimizados através de um intercâmbio ativo entre centros de ensino e médicos com dificuldades de terem acesso à informações idôneas. Encontros periódicos para uma discussão sadia sobre as potencialidades das novas drogas que são diuturnamente lançadas no mercado poderiam ser organizados. Até que isto se transforme em realidade e em respeito à saúde popular, os órgãos estatais deveriam suspender a distribuição gratuita dessas drogas. O preço exorbitante de ambas, paradoxalmente auxiliaria na prevenção da doença e haveria uma redução das taxas de iatrogenia, pelo menos entre a população humilde.

James Parkinson (1755-1824) foi um brilhante clínico geral em Londres; além de várias contribuições à ciência médica, onde destaca-se a monografia intitulada Um ensaio sobre paralisia agitante, publicada em 181724, teve participação importante nos movimentos políticos da época. Sob a influência dos ideais da Revolução Francesa, arriscava seu pescoço escrevendo com o pseudônimo de “Old Hubert”, uma série de panfletos políticos contra o governo corrupto e tirano que imperava naquele tempo25. Com certeza o “Velho Humberto” abominaria as escusas razões de natureza econômica, que estão dando nos dias atuais um caráter epidêmico à síndrome classicamente descrita pelo Dr. Parkinson há 172 anos.

AGRADECIMENTOS

O autor, à época, era mantido por uma bolsa concedida pela National Society for Epilepsy do Reino Unido, entidade à qual dirige seu agradecimento. O estímulo, bem como os comentários valiosos do Dr. L. Sander são reconhecidos. Agradecimentos também são dirigidos ao Dr. Elgson A. Medeiros por Ter referido o paciente para avaliação.

Leia mais:

Doença de Parkinson: diagnóstico e tratamento

Paralisia supranuclear progressiva

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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