DISRITMIA CEREBRAL EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 42 (10): 541-545, 1993
Paulo César Trevisol-Bittencourt
Li Li Min
George Hamilton Pereira
Li Shih Min

 

ABSTRACT

 

"Cerebral dysrhythmia" (CD) is a diagnosis with high prevalence in Brazil. CD is an expression widely used by several physicians and the laymen as well to diagnose distinct neuropsychiatric disorders. However, this condition is surrounded by controversy as the clinical criteria used by doctors to define it are quite different. Consequently, there are too many different conditions harboured under this label. These include patients with neurosis, psychosis, migraine, mental retardation, behavioral disturbance, dementia and mainly epilepsy. Although, paradoxically, most of these patients are normal individuals. The CD’s diagnosis is commonly "confirmed" by an EEG and usually the "treatment" is the chronic administration of any anti-epileptic drug through many years. Traditionally, phenobarbital is the favorite drug of choice for dysrhythymologists. Nevertheless, there is a tendency to prescribe other anti-epileptic drugs nowadays. The aim of this study was to assess the meaning of CD among doctors working in a brazilian university hospital. It became clear for us that the majority of these doctors working at an university institution have a low level of information on epilepsy which is similar to that showed by the general population. The improvement of teaching on epilepsy in the medical schools is urgently required.

 

Uniterms: cerebral dysrhythmia, electroencephalography; epilepsy.

RESUMO

 

Disritmia cerebral (DC) é um diagnóstico com alta prevalência no Brasil. DC é uma expressão amplamente usada por médicos e sociedade em geral, para rotular desordens neuropsiquiátricas diversas. Entretanto, esta condição está envolta em controvérsias, pois os critérios clínicos usados para defini-la são bem heterogêneos. Em conseqüência disso o termo DC persiste sendo empregado em pacientes apresentando distintas condições; tais como: retardo mental, neurose, psicose, enxaqueca, disfunção cerebral mínima, distúrbio comportamental, demência e principalmente epilepsia. Paradoxalmente, a maioria dos disrítmicos são indivíduos normais. O diagnóstico de DC é comumente "confirmado" pelo eletroencefalograma (EEG) e geralmente o "tratamento" consiste na administração crônica de drogas anti-epilépticas por muitos anos. Surrealmente, os efeitos colaterais das drogas empregadas fornecem um estúpido embasamento científico ao diagnóstico de DC. O objetivo deste estudo foi avaliar o significado de DC perante médicos do Hospital Universitário/UFSC. Para a maioria dos médicos consultados DC existe, seu diagnóstico é feito por EEG e fenobarbital persiste sendo a droga de eleição. Além disso, os resultados evidenciaram um precário conhecimento de epilepsia e suas manifestações por parte desses profissionais; aliás, similar ao exibido pela população em geral. A melhoria do ensino de epileptologia nas escolas médicas é uma necessidade premente.

 

Unitermos: disritmia cerebral; eletroencefalografia; epilepsia

 

 

 

INTRODUÇÃO

 

O casal Gibbs e Lennox em 1937(4) escreveram: "Diseases change their names with increase, not of age (like Chinese Children), but with increase of medical knowledge. Most disorders begin life bearing the name of the man who first recognized them or else they are temporarily tagged with some purely descriptive term. When the aetiology or pathology is discovered, the nomenclature is changed... We now know that epilepsy is due to the development of abnormal rhythms in the cerebral cortex; it is a paroxysmal cerebral dysrhythmia."

Entretanto, com o passar dos anos o termo "disritmia cerebral" (DC) tornou-se cada vez mais inespecífico e vulgarizado, sendo amplamente difundido entre médicos e leigos para a definição de diferentes entidades tais como: epilepsia, psicose, enxaqueca, "neurose", distúrbios comportamentais variados, etc. E principalmente anormalidades inespecíficas do eletroencefalograma (EEG) sem tradução clínica. Exemplificando isso, Vidal em 1989 (18) escreveu: ... O EEG é sem dúvida um excelente recurso auxiliar de diagnóstico, indispensável em muitas patologias neurológicas. Entretanto, já os vi solicitados por razões tão variadas como "agitação", "calmo demais", "irmão (ou pai) já teve ataque", "não aprende", "é inteligentíssimo", "masturbação", "insônia", "onicofagia", "fala mal ou custou a falar", "foi prematuro" e aí por diante... Diante do laudo, nem sempre consciencioso, pespega-se à pobre criança o estigma da "disritmia". Serve para justificar tudo: "não aprende porque tem disritmia", "é nervoso porque sofre de disritmia", "troca letras por causa da disritmia", "molha a cama, dorme mal, é inquieto... Coitadinho: sofre de disritmia". Explica tudo. E soa bem, tem fundo científico! O exame é feito com muitos fios presos à cabeça, coisa de astronauta! E está lá, um monte de tracinhos confusos e pontudos, "escrito pelo cérebro", onde o doutor lê tudo porque ele estudou; é uma escrita estranha e muito complicada e está "anormal"grau I, II e III!...

No cotidiano ambulatorial observa-se que pacientes recebendo o diagnóstico de DC são vítimas de diferentes terapêuticas: contudo, drogas anti-epilépticas (DAEs), especialmente barbitúricos, são as mais comumente empregadas e geralmente, utilizadas por muitos anos após o diagnóstico ter sido estabelecido. Em conseqüência, muitos, senão todos os disrítmicos, exibirão alterações cognitivas e comportamentais variadas secundárias a iatrogenia.

O objetivo desse estudo foi o de avaliar o que os médicos do Hospital Universitário (HU), vinculados à Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), pensam sobre esse conceito tão arraigado na população leiga e na classe médica em geral, não obstante a escassez de trabalhos científicos publicados sobre DC.

 

MATERIAL E MÉTODOS

 

Foram entregues aleatoriamente protocolos sobre o estudo para os médicos de diferentes especialidades que trabalham no HU-UFSC, em Florianópolis, durante o primeiro semestre de 1991. Desse protocolo constavam os seguintes aspectos:

1. Introdução contendo os objetivos do estudo, ressaltando a seriedade do mesmo e a garantia de preservação do anonimato.

2. Especialidade do médico e tempo de prática profissional.

3. Sintoma(s) sugestivo(s) de DC: epilepsia, desmaio, retardo mental, alteração comportamental, etc.

4. Confirmação diagnóstica de DC: clínica, EEG, angiografia cerebral, tomografia computadorizada, etc.

5. Tratamento(s) recomendado(s): benzodiazepínicos, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, etc.

6. Tempo que manteria o tratamento: seis meses 7. Se o médico teve ou tinha DC: caso a resposta fosse positiva, ele responderia novamente os itens 3,4,5 e 6.

8. Foi avisado verbalmente a todos os consultados, que no caso da opção por não existência de DC, o médico devê-lo-ia fazer por escrito.

Os autores entregaram os protocolos pessoalmente aos médicos, solicitando que os mesmos respondessem por ocasião da apresentação para que não pudessem consultar outros colegas médicos ou literatura especializada sobre o assunto. Embora o protocolo fosse auto-explicativo, durante a entrega enfatizamos os objetivos, a seriedade e o sigilo do estudo, esclarecendo as dúvidas e os questionamentos que eventualmente surgissem até o ponto de não induzir as respostas pelo esclarecimento. As questões do protocolo foram de múltipla escolha e além de oferecermos o tempo que julgassem necessário para respondê-lo, também proporcionamos aos médicos oportunidade de fazer por escrito todo tipo de observação ou crítica sobre o assunto.

 

RESULTADOS

 

Dos 172 médicos lotados no HU (residentes, professores e médicos contratados), no primeiro semestre de 1991, 89 pertenciam ao grupo clínico, 44 ao cirúrgico, 19 ao pediátrico e 20 a outros (anestesistas, radiologistas, patologistas). Sendo que 99 (57,6%) responderam ao protocolo: 49 (55%) clínicos, 27 (61,3%) cirurgiões, 15 (79%) pediatras e 8 (40%) outros. Oitenta e um médicos (82%) referiram existir DC e os sintomas mais sugestivos de DC foram crises epiléticas (55 respostas), seguido de dificuldades de aprendizado (29) e alteração comportamental episódica (28), como demonstra a tabela 1. 14% responderam não existir DC (12 clínicos e dois pediatras) e 4% não souberam responder (dois clínicos e dois cirurgiões).

 

 

Tabela 1 – Sintomas mais sugestivos de DC para os grupos de médicos do HU de acordo com o tempo (anos) de prática profissional.

Grupos

Clínico

Cirúrgico

Pediátrico

Outros

Total

Diagnóstico

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

 

Crises epilépticas

4

19

6

11

 

10

 

5

55

Desmaios

 

7

1

2

 

1

 

2

13

Retardo mental

     

1

 

1

2

Demência

  

1

     

1

Dificuldade no aprendizado

 

12

6

6

 

3

1

1

29

Labilidade emocional

 

5

2

2

 

2

2

1

14

Alteração comportamental episódica

1

11

3

5

 

3

2

3

28

Depressão

 

2

      

2

Total

5

56

19

26

 

20

5

13

144

 

 

Quanto aos meios de confirmação de DC (Tabela 2), o EEG obteve mais respostas (67), seguido da observação clínica (48).

 

Tabela 2 – Meios diagnósticos de DC para os grupos de médicos de acordo com o tempo (anos) de prática profissional.

Grupos

Clínico

Cirúrgico

Pediátrico

Outros

Total

Diagnóstico

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

 

Clínica

1

14

7

11

 

10

2

3

48

EEG

6

21

9

14

 

9

2

6

67

Angiografia cerebral

     

1

  

1

Tomografia computadorizada

 

1

   

1

  

2

Ressonância nuclear magnética

 

1

      

1

Total

7

37

16

25

 

21

4

9

119

 

 

Quanto ao tratamento de DC (Tabela 3), um maior número de médicos do HU optou por barbitúricos (40 respostas), seguido de apoio psicológico (24), fenitoína (17) e valproato de sódio (12).

 

Tabela 3 – Tratamento de DC para os grupos de médicos de acordo com o tempo (anos) de prática profissional.

Grupos

Clínico

Cirúrgico

Pediátrico

Outros

Total

Tratamento

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

 

Benzodiazepínicos

1

3

     

1

5

Barbitúricos

1

10

5

11

 

9

 

4

40

Fenitoína

3

7

3

1

 

3

  

17

Valproato de sódio

1

5

4

  

2

  

12

Antidepressivo tricíclico

   

1

    

1

Cirurgia cerebral

1

       

1

Apoio psicológico

2

6

4

6

 

3

2

1

24

Total

8

32

16

19

 

17

2

6

100

 

 

Com relação ao tempo de tratamento de DC(Tabela 4), os médicos optaram principalmente por tratar pelo resto da vida. Três médicos tiveram o diagnóstico de DC, um dos quais encontra-se em tratamento com barbitúrico aliado a psicoterapia. Seu sintoma foi labilidade emocional e teve o seu diagnóstico "confirmado" por EEG.

 

Tabela 4 – Tempo de tratamento de DC para os grupos médicos do HU de acordo com o tempo (anos) de prática profissional.

Grupos

Clínico

Cirúrgico

Pediátrico

Outros

Total

Tempo de tratamento

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

£ 5

> 5

 

0,5 ® 1 ano

 

4

3

2

 

1

  

10

1 ® 2 anos

1

2

2

5

 

2

1

 

14

2 ® 3 anos

1

2

2

4

 

4

 

2

15

3 ® 6 anos

1

3

   

1

 

1

6

Pelo resto da vida

1

9

2

3

 

2

1

2

20

Total

4

20

10

14

 

10

2

5

65

 

O grupo dos clínicos: 10 médicos com menos de 5 anos de prática profissional, cinco (50%) referiram não existir DC. Trinta e nove médicos com mais de cinco anos de prática profissional, sete (18%) referiram não existir DC (χ= 4,45, p <0,05). No grupo dos cirurgiões e outros, não houve resposta negativa e no grupo dos pediatras não houve grupo para comparação.

 

DISCUSSÃO

 

Gibbs e Lennox estabeleceram pioneiramente nos anos 30 a correlação entre alterações eletroencefalográficas e as manifestações clínicas das epilepsias. Eles propuseram, então, a substituição da palavra epilepsia pela expressão disritmia cerebral paroxística(4). Dentre suas supostas vantagens estava a de atenuar os preconceitos sociais contra sofredores de uma condição tão estigmatizante como epilepsia. A proposta recebeu ampla aceitação pelos médicos que passaram a vislumbrar no rótulo DC uma alternativa simpática(2): pois afinal, "é menos trágico ter um filho disrítmico que esta praga da epilepsia"(15).

Entretanto, devido a sua inespecificidade, já que envolve entidades clínicas com etiologia, prognóstico e terapêuticas distintas, a expressão DC é oficialmente proscrita pela Academia Brasileira de Neurologia, pela Sociedade Brasileira de Eletroencefalograma e Neurofisiologia Clínica e pela Liga Brasileira de Epilepsia. A despeito disso, persiste uma prevalência epidêmica do diagnóstico de DC entre nós.

Por outro lado, na nossa pesquisa, em princípio, seria esperado que os médicos com maior tempo de prática profissional alegassem a existência de DC e os que tivessem menor tempo de prática profissional, graças às recentes campanhas educativas promovidas pelas instituições acima citadas, respondessem negativamente. Porém, esta diferença só foi vista no grupo dos clínicos, mesmo assim com uma porcentagem pouco significante. Esta diferença pode ser explicada pelo fato de que todas as respostas da não existência de DC provieram dos médicos residentes que tiveram contato direto com o grupo de pesquisa em epileptologia do HU-UFSC. Ficou claro com este estudo que o termo DC continua sendo equivocadamente usado para rotulação de diferentes entidades clínicas(12,18) ; principalmente epilepsia, dificuldade no aprendizado e transtornos comportamentais variados, entre outros (Tabela 1). Além disso, para a "confirmação" de DC, independendo da sua manifestação clínica, os meios mais utilizados citados foram principalmente EEG, com a observação clínica ficando em plano secundário (Tabela 2). Ora, eletroencefalografia é certamente um método de inestimável valor, não somente para estudo de desordens epilépticas(3,11,19), mas também de várias outras condições neurológicas(10). Contudo é mister reconhecer que ela tem suas limitações e que quando ela é difundida como capaz de confirmar ou descartar DC (ou epilepsia) algo está errado. Entretanto, o mais nefasto disso é que após "firmado o diagnóstico de DC", a conduta usual é a prescrição de DAEs, principalmente barbitúricos, por tempo prolongado, como verificado neste estudo (Tabela 4). Isso, além de constituir erro diagnóstico, pois parcela expressiva dos "disrítmicos" não são epilépticos, propicia iatrogenias muitas vezes irreparáveis(9,12,15,16,18).

Foi possível identificar também uma clara tendência para prescrição de outras DAEs, como fenitoína e valproato de sódio por parte de "disritmologistas modernos". Um fato curioso é a ausência da escolha da carbamazepina neste estudo para o tratamento de DC, pois na prática clínica diária, observamos que esta constitui-se numa das drogas mais prescritas para esta condição sui generis. Uma explicação possível para esse vício de amostragem é o fato de que nas opções listadas no protocolo, não estava citado o seu nome comercial. Nós acreditamos que a porcentagem de escolha da carbamazepina seria expressiva caso Tegretol® tivesse sido oferecido como opção. Nosso estudo permitiu-nos inferir, também, que a facilidade com que se recomenda o uso de DAEs denota uma superestimação do potencial terapêutico dessas drogas e ao mesmo tempo revela uma subestimação do potencial tóxico das mesmas; aliás, nada desprezível(14).

Como notamos, a terapêutica preconizada para DC variou desde manejos clínicos à intervenção cirúrgica; felizmente, somente um dos profissionais recomendou o tratamento cirúrgico como o ideal, com o agravante de que este não identificou DC como sinônimo de epilepsia (Tabela 3). Mas, o mais lamentável é que a maioria dos médicos optaram pelo tratamento indefinidamente; permitindo-nos inferir que eles tem em mente a idéia de DC como uma entidade de evolução crônica e na concepção de muitos, incurável. Isto, muito provavelmente, reflete que a antiga concepção de "epilepsia como um mal eterno" foi extrapolada para aqueles portadores de DC. Como recentes estudos epidemiológicos têm evidenciado que as epilepsias, de uma maneira geral, apresentam melhor prognóstico do que se supunha no passado(12,15,16), fica flagrante o grande potencial iatrogênico do rótulo DC.

Por estas razões, consideramos que médicos, ao invés de cosmetizarem epilepsia com a expressão DC, deveriam abolir este diagnóstico, pois muitos dos pacientes que ostentam o mesmo nem sequer sofrem de epilepsia; aliás, em sua maioria são indivíduos absolutamente normais. Educar pacientes e familiares sobre epilepsia pode parecer desgastante; entretanto, esta conduta é mais recomendável que o primarismo baseado em preceitos neuro-econômicos censuráveis de diagnosticá-los como "disrítmicos cerebrais"(5,12,13). Igualmente, a fraude do "eletroencefalograna" diagnosticando DC (ou genuína epilepsia) é sob qualquer ângulo abominável e urge ser banida; pois a eletroencefalografia necessita ter sua credibilidade resgatada como método de inestimável valor no estudo de várias condições neurológicas, inclusive e principalmente as epilepsias.

Finalmente, seria oportuno que as escolas médicas fizessem uma reflexão sobre a qualidade do ensino em epileptologia que estão proporcionando aos seus usuários, pois há várias evidências sugestivas de que o paupérrimo conhecimento exibido pela sociedade em geral sobre epilepsias e suas manifestações, muito provavelmente tem nela a sua origem(1,6,8,12,13,16). A cultura folclórica da disritmia que viceja entre os leigos no Brasil, somente irá se desvanecer quando a esdrúxula DC for erradicada do ensino na área da saúde e centros regionais especializados na área de epileptologia forem estabelecidos, propiciando a aquisição de know-how e know-why indispensáveis para um apropriado manejo científico desta condição(7,17). Este estudo aponta para esta possibilidade, haja vista a diferença no grupo dos clínicos.

 

 

AGRADECIMENTOS

 

Gostaríamos de expressar os mais sinceros agradecmentos a todos os colegas do HU/UFSC, que através das suas respostas nos permitiram avançar na conceituação desta entidade nosológica ímpar. O acadêmico Carlos Fernando Collares foi fundamental para posterizar este trabalho.

 

 

REFERÊNCIAS

 

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